RECHTLICHE ASPEKTE RUND UMS LIPÖDEM KURZ ERKLÄRT

Lipödempatientinnen sehen sich in der Umsetzung der Behandlung ihrer Erkrankung mit einer Vielzahl von Themen konfrontiert, welche zum Teil komplexer Natur sind. Hierzu zählen die konservative und die operative Therapie des Lipödems, der Grad der Behinderung, Reha, Erwerbsminderungsrente, Pflegegrad, Inanspruchnahme von Assistenzleistungen, Anerkennung der Erkrankung im gesellschaftlichen Rahmen generell. Ein wichtiger Punkt, welcher die Rechtsprechung insbesondere des Bundessozialgerichts der letzten Jahre geprägt hat, ist die operative Therapie des Lipödems.

Die operative Therapie des Lipödems stellt eine sogenannte Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) dar. Diese Therapien sind nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten und müssen regelmäßig gesondert beantragt werden. Trotz der im Jahr 2019 erzielten Fortschritte (Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses – G-BA) vom 19.09.2019, bis 31.12.2024 befristete Kostenübernahme der operativen Therapie des Lipödems für Stadium III unter bestimmten Voraussetzungen) ist die Situation für alle Stadien des Lipödems – I, II und III – immer noch als schwierig zu bewerten.

Da die Kosten der operativen Therapie sich regelmäßig in einem fünfstelligen Bereich bewegen, spielt die Frage der Kostenübernahme eine zentrale Rolle. Bei ambulanten Behandlungsformen ist derzeit nur im Rahmen der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V eine Kostenerstattung (nicht Kostenübernahme) für die Stadien I und II denkbar.

Was ist unter einer Genehmigungsfiktion zu verstehen?

Stellt eine Patientin einen Leistungsantrag an ihre gesetzliche Krankenkasse, muss dieser innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang (bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes – MD) innerhalb von fünf Wochen entschieden werden. Versäumt die Krankenkasse diese Frist oder verlängert diese nicht rechtzeitig, dann gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Seit der Rechtsprechungsänderung des BSG mit Urteil v. 26.05.2020, Az. B 1 KR 9/18 R, können die Kosten der fiktiv genehmigten Leistungen jedoch nur noch im Wege der Kostenerstattung geltend gemacht werden. Die Leistung müssen somit vorfinanziert werden. Die Erhebung von Feststellungsklagen gilt nach neuester Rechtsprechung als unzulässig, sodass auch eine Feststellung keinen Finanzierungsrahmen bezogen auf eine eventuelle Kreditaufnahme mehr ermöglicht. Die Rechtsfigur der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V gilt innerhalb der privaten Krankenversicherung nicht (privates Vertragsrecht), auch im Rahmen der Beihilfe ist diese Regelung des SGB V nicht anwendbar.

Operative Therapie des Lipödems im stationären Setting

Ein weiterer wichtiger Aspekt der Rechtsprechung ist die operative Therapie des Lipödems unter stationären Bedingungen.

Am 24.04.2018 hatte der 1. Senat des BSG entscheiden, dass die Liposuktion bei Lipödem unter stationären Bedingungen nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot der §§ 2, 12 SGB V entsprechen würden (Az. B 1 KR 10/17 R, B 1 KR 13/16 R). Deshalb könne eine Kostenübernahme für das Stadium I und II der Erkrankung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nicht vor Abschluss der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Auftrag gegebenen Studie erfolgen. Die Studie soll voraussichtlich bis 31.12.2024 abgeschlossen, die Studienergebnisse bis September 2025 validiert sowie dem G-BA zur Entscheidung vorgelegt sein.

Im Rahmen einer Neufassung der Vorschriften des § 39 SGB V sowie des § 137 c Abs. 3 SGB V (NUB im Rahmen einer Krankenhausbehandlung) mit Wirkung seit 01.01.2020 (EIRD; Implantateregistergesetz) wurde der Anspruch auf Durchführung Neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vom Gesetzgeber klarstellend festgelegt. In der Folgezeit kam es zu einem Paradigmenwechsel der Rechtsprechung des BSG mit Urteil vom 25.03.2021, Az. B 1 KR 25/20 R; unter restriktiven Bedingungen ist die Liposuktion bei Lipödem im Rahmen eines individuellen Heilversuchs im Kontext einer Krankenhausbehandlung möglich. Der entschiedene Fall bezog sich jedoch auf die Rechtslage vor dem G-BA-Beschluss zum Stadium III der Erkrankung. Viele Rechtsfragen sind deshalb bis zum heutigen Tage noch ungeklärt und äußerst umstritten; u. a. auch die Fragestellung, ob bei der Liposuktion bei Lipödem generell eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in Betracht kommt.

 

Systematik der GKV

Die Gesetzliche Krankenkasse funktioniert nach dem Solidarprinzip (Krankenversicherung als Solidargemeinschaft).  Dies ist auch in § 1 SGB V so niedergelegt. Allerdings sind die Versicherten nicht völlig aus ihrer Eigenverantwortung entlassen, sie sind – so die Vorschrift – für die Erhaltung ihrer Gesundheit mitverantwortlich.

Demnach müssen Leistungen zwar einem gewissen Qualitätsstandard entsprechen, allerdings müssen die Leistungen auch wirtschaftlich sein (§§ 2, 12 SGB V). Die Kosten der Leistung müssen sich also in einem vertretbaren Rahmen bewegen.

Da die GKV nach dem Solidarprinzip funktioniert, finanziert sie sich aus den Beiträgen ihrer Mitglieder (Arbeitgeber und Arbeitnehmer, sonstige Versicherte), aus Bundeszuschüssen und aus sonstigen Einnahmen. Die Bundeszuschüsse sind immer bezogen auf sog. versicherungsfremde Leistungen der GKV (z. B. beitragsfreie Familienversicherung von Kindern und Ehegatten) und werden aus Steuermitteln finanziert.

Die vereinnahmten Mittel fließen in den sogenannten Gesundheitsfonds. Dieser Fonds wird jedes Jahr nach Risikostruktur aufgeteilt, sodass Alter, Geschlecht und Erkrankungen der Versicherten bei den verschiedenen Krankenkassen berücksichtigt werden können. Krankenkasse mit einem höheren Anteil an älteren und kranken Versicherten erhalten eine höhere Zuweisung. Bei einem höheren Bedarf an Mitteln wird von den Versicherten der Zusatzbeitrag erhoben.

Die meisten Mitglieder sind pflichtversichert und müssen nur aus ihrem Arbeitseinkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit Kassenbeiträge abführen. Bei freiwillig versicherten Mitgliedern (Überschreiten der sogenannten Beitragsbemessungsgrenzen, Selbständige usw.) müssen auch aus anderen Einnahmen (Kapitaleinkünfte, Vermietungseinkünfte u. a.) Kassenbeiträge abgeführt werden.

Was von den Kassen bezahlt wird, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss. Dieser erlässt Richtlinien zur Umsetzung der Vorgaben. Der Gemeinsame Bundesausschuss setzt sich aus unparteiischen Mitgliedern, Vertretern der Leistungserbringer und der Krankenkassen sowie aus Mitgliedern der Patientenvertretungen zusammen. Die Patientenvertretungen haben jedoch nur ein Mitberatungsrecht, kein Stimmrecht.

Nach den Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen zwischen Leistungserbringer (Arzt, Sanitätshaus, Physiotherapeut u. a.) keine direkten sozialrechtlichen Beziehungen. Dies ist zu unterscheiden z. B. vom konkreten (zivilrechtlichen) Behandlungsvertrag.

Die gesetzlich Versicherten haben das Recht der freien Arztwahl, jedoch stets beschränkt auf Vertragsärzte und Vertragskrankenhäuser. Die Inanspruchnahme von Privatleistungen (IGEL-Leistungen) ist möglich, jedoch grundsätzlich nicht bei der GKV erstattungsfähig. Der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung ist außerdem möglich, um das Leistungsangebot zu erweitern.

Bei längeren Erkrankungen als sechs Wochen gewährt die GKV Krankengeld.

Die Vertragsärzte sind in den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen der verschiedenen Bundesländer organisiert und schließen Verträge mit den Krankenversicherungen über die zu erbringenden Leistungen. Auch bei den zugelassenen Krankenhäusern funktioniert dies ähnlich.

Privatärzte und Privatkliniken stehen außerhalb dieses Systems und werden daher von der GKV grundsätzlich nicht finanziert.  Ausnahmen bilden in bestimmten Konstellationen die Genehmigungsfiktion im Sinne des § 13 Abs. 3 a SGB V und der Fall der rechtswidrigen Ablehnung einer medizinisch indizierten Maßnahme gemäß § 13 Abs. 3 S. 1, 2. Alt. SGB V.

 

Private Krankenkasse (PKV)

Zwischen der Privatpatientin und dem Versicherungsunternehmen besteht ein Krankenversicherungsvertrag in Form einer Krankheitskostenvollversicherung. Der Versicherungsvertrag enthält bestimmte Tarifbedingungen (z. B. mit/ohne Chefarzt-Tarif, Umfang der Heil- und Hilfsmittel), ergänzt durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Vor Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages erfolgt eine Gesundheitsprüfung, bei der alle bekannten Vorerkrankungen vollständig und umfassend anzugeben sind. Hier ist höchste Sorgfalt geboten, denn im Ernstfall kann dies zu einem Vertragsausschluss oder auch zu einem Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag führen (Mögliche Folgen: problematischer Versicherungsstatus, keine Kostenerstattung von Behandlungskosten, Nachversicherung).

Um so jünger, um so kostengünstiger ist der Tarif. Da langfristig der Gesundheitszustand schwer zu überblicken ist, geschweige denn die Bedarfe im Alter, will die Wahl der PKV gut durchdacht sein. Im Hinblick auf das Alter ist Wert auf die Bildung einer möglichst validen Altersrückstellung zu legen (wird von den Versicherungsgesellschaften unterschiedlich gehandhabt).

Es ist zwar generell möglich, zu einer anderen Versicherungsgesellschaft zu wechseln, allerdings ist dann eine erneute Gesundheitsprüfung fällig. Insofern ist ein Tarifwechsel statt eines Versichererwechsels empfehlenswert, außerdem die Beratung durch einen unabhängigen Versicherungsberater.

Die Privatpatientin kann sämtliche Ärzte und Kliniken frei aufsuchen, muss jedoch auf die Erstattungsfähigkeit der in Anspruch genommenen Leistungen nach ihrem Tarif achten, außerdem auf die Ausfertigung von prüffähigen Rechnungen, die den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entsprechen. Die PKV funktioniert nach dem Erstattungsprinzip. In Ausnahmefällen – wenn die geplante Therapie einen Betrag von 4.000 Euro übersteigt, kann gemäß § 192 Abs. 8 VVG beim Versicherer um Auskunft zum Umfang des Versicherungsschutzes ersucht werden. Bei Krankenhausbehandlungen ist nach vorheriger Abstimmung mit dem Versicherer auch eine Direktübernahme – anstatt des Erstattungsprinzips – denkbar. Der Kreis der Privatversicherten setzt sich aus Angestellten, die die sozialversicherungsrechtliche Beitragsbemessungsgrenze überschreiten, aus selbständig tätigen sowie aus verbeamteten Personen zusammen. Für längerdauernde Erkrankungen wird eine Krankenhaustagegeldversicherung abgeschlossen.

BEIHILFE BUND UND LÄNDER – HEILFÜRSORGE – TRUPPENÄRZTLICHE VERSORGUNG – POSTBEAMTENKRANKENKASSE – KRANKENVESORGUNG DER BUNDESBAHNBEAMTEN

Beamtinnen des Bundes und der Länder, Beamtinnen in risikoreichen/gefahrgeneigten Berufen, Soldatinnen, ehemalige Postbeamte und Bundeseisenbahnbeamte und deren Angehörige sind über die Beihilfe, besondere Formen der Beihilfe sowie Sondervermögen des Bundes abgesichert. Es handelt sich hierbei nicht um eine Krankenversicherung in gewohnter Form, sondern um eine Form der Krankensicherung beziehungsweise um eine Sozialeinrichtung früherer Institutionen des Bundes wie der Bundespost sowie der Bundeseisenbahn. Letztere bilden ein geschlossenes System, nehmen somit keine neuen Mitglieder mehr auf, mit Ausnahme von Familienangehörigen. Die Beihilfe sowie die besonderen Formen der Beihilfe sind Ausdruck der besonderen Fürsorgepflicht des jeweiligen Dienstherrn. Diese Leistungen werden ergänzt durch die Eigenvorsorge des Beamten, die aus den laufenden Bezügen zu bestreiten ist; dies wird im Rahmen einer privaten Krankenversicherung abgedeckt. Übliche Verteilungen Beihilfe – PKV sind 50:50 (Regelfall, aktive Beamte) sowie 70:30 (Elternzeit, Versorgungsempfänger, Ehepartner innerhalb bestimmter Grenzen) und 80:20 (Kinder/Waisen). Die Beihilfe funktioniert nach dem Prinzip der Kostenerstattung, ausnahmsweise kann bei kostenintensiveren Maßnahmen Antrag auf Zusicherung gemäß § 38 VwVfG gestellt werden. Die Zuzahlungsregelungen orientieren sich im Bereich des Bundes an den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Neben den Vorschriften des Bundes existieren einige länderspezifische Regelungen (Wahlleistungen wie Chefarztbehandlung, Unterbringung im Zweibettzimmer, Zuzahlungen, Kostendämpfungspauschalen, Antragsgrenzen usw.).

Bei den beihilfefähigen Aufwendungen werden in der Regel Eigenbehalte abgezogen. Das heißt, einen Teil der Kosten muss die Beamtin selbst tragen. Bei stationären Behandlungen unterteilen sich die Kosten in allgemeine Krankenhauskosten, Anästhesiekosten, Kosten des Operateurs.

Insbesondere bei Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist von zentraler Bedeutung, wie der Amtsarzt im Rahmen seiner Einstufung entscheidet. Denn hiervon hängt häufig ab, ob und in welchem Umfang die private Krankenversicherung (also die anderen 50 %) entstandene Kosten erstattet. Für Lipödempatientinnen ist die Gratwanderung bezüglich Beihilfefähigkeit und Anerkennung durch die PKV mit zahlreichen Herausforderungen verbunden.

 

Finanzamt

Insbesondere die Operationskosten für die Liposuktion bei Lipödem sind als außergewöhnliche Belastung im Sinne des § 33 EstG absetzbar. Sehr problematisch waren in der frühen Praxis das Erfordernis des amtsärztlichen Attests (Bescheinigung für steuerliche Zwecke gemäß § 64 EStDV a. F.) sowie der Umsetzung dieses Erfordernisses. Eine Erteilung der Bescheinigung hing oft von Zufällen ab, welche von den Patientinnen kaum beeinflusst werden konnten. Im Jahr 2023 entschied jedoch der Bundesfinanzhof (BFH) in seinem Urteil vom 23.03.2024, Az. VI R 39/20, veröffentlicht im Bundessteuerblatt II 2023, S. 854, dass es einer amtsärztlichen Bescheinigung nicht mehr bedarf.

Erforderlich ist nunmehr lediglich ein aktuelles fachärztliches Attest sowie eine Ablehnung der Krankenkasse als Nachweis der Zwangsläufigkeit im Sinne des § 33 EstG. Der Geldabfluss muss im Zeitraum der Veranlagung stattfinden (Operation in 2021 gehört zum Veranlagungszeitraum 2021), § 11 EstG. Es wird eine zumutbare Belastung in unterschiedlichen Prozentsätzen angerechnet, § 33 Abs. 3 EstG. Im Ergebnis stellt die BFH-Entscheidung eine echte und nachhaltige Erleichterung für berufstätige Patientinnen dar.

GRAD DER BEHINDERUNG

Erforderlich ist ein Antrag beim zuständigen Versorgungsamt. Häufig bieten hierzu die Landratsämter, denen die Versorgungsämter vielfach angegliedert sind, auch online Vordrucke zur Antragstellung an. Bei der Erkrankung des Lipödems kann bei entsprechenden Einschränkungen der Teilhabe ein Grad der Behinderung (GdB) 80 beantragt werden, allein die Diagnose „Lipödem“ ist nicht entscheidend. Gemäß § 1 SGB IX ist den Belangen von Frauen mit Behinderung sowie von Behinderung bedrohten Frauen besonders Rechnung zu tragen. Viele Patientinnen kennen nur zu gut die Einschränkungen durch die Erkrankung, sei es durch Armlehnen in Besucherstühlen, Stigmatisierung der Umwelt, stehende Tätigkeit im Beruf und vieles mehr. Es ist bei der Beantragung des GdB auch an die Erteilung eines Merkzeichens (insbesondere G, aG) zu denken.

Beim Erlangen eines Schwerbehindertengrades werden u. a. Vergünstigungen erlangt:

• Besonderer Kündigungsschutz (Zustimmung Integrationsamt; auch bei GdB 30 mit Gleichstellung)
• Eine Woche Zusatzurlaub pro Jahr, § 208 SGB IX
• Freistellung von Mehrarbeit auf Verlangen, § 207 SGB IX
• Vorzeitiger Eintritt in die Altersrente bei 35 Versicherungsjahren, § 37 SGB IX
• Behindertenpauschbetrag des § 33 b EstG ab GdB 20
• Die Gleichstellung eines GdB 30 mit einem Schwerbehindertengrad GdB 50 bietet lediglich in arbeitsrechtlicher Hinsicht Vorteile für Patientinnen.

REHA

Mittels einer Rehabilitationsbehandlung (Kurzform: Reha) soll der Patient in die Lage versetzt werden, mit einer dauerhaften Erkrankung zurechtzukommen, wieder erwerbsfähig zu werden und/oder keine dauerhafte Behinderung davon zu tragen. Man unterscheidet hier die Anschlussheilbehandlung, in der Regel im Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt sowie die allgemeine Reha. Bei der Anschlussheilbehandlung ist Hintergrund üblicherweise eine onkologische, orthopädische oder kardiologische Erkrankung. Es wird im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt für drei Wochen oder länger behandelt. Die allgemeine Reha hat bestimmte Schwerpunkte. Die Kostenträger sind je nach Versicherungsart unterschiedlich.
Bei gesetzlich Versicherten ist Kostenträger für die AHB und die allgemeine Reha die Deutsche Rentenversicherung (DRV), bei Rentnern und freiwillig Versicherten kann dies auch die Krankenkasse sein. Bei privat Versicherten ist für die AHB in der Regel die PKV leistungspflichtig (vorherige Abstimmung erforderlich), für die allgemeine Reha ist entscheidend, ob dies im Versicherungstarif umfasst ist oder nicht. Beihilfefähig sind die AHB sowie ambulante und stationäre Reha-Maßnahmen, jedoch keine berufliche Rehabilitation.

HEIL- UND HILFSMITTEL

Die Manuelle Lymphdrainage ((MLD) ist seit der Reform der Heilmittel-Richtlinie seit dem 01.01.2021 als besonderer Versorgungsbedarf (BVB) abgebildet, d. h. im Gegensatz zu früher existieren diesbezüglich keine Höchstmengen mehr. Die Erkrankung des Lipödems (ICD-10-Code E 88.20, E88.21, E88.22) ist nunmehr in der Diagnoseliste für langfristigen Heilmittelbedarf und besonderen Verordnungsbedarf der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gelistet. Da diese Kosten nunmehr bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem vertragsärztlichen Verordnungsvolumen herausgerechnet werden, sind diese nicht mehr regressbehaftet, was vor der Reform für mannigfache Verordnungshindernisse sorgte. Die Regelung ist zunächst befristet bis einschließlich 31.12.2025. Hinzugekommen ist seit dem 18.04.2024 eine Änderung der  Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie dahingehend, dass vertragsärztlich die MLD ohne Angabe der Therapiezeit verordnet werden kann und der Physiotherapeut eigenständig unter Berücksichtigung des Stadiums des Lymph- und/oder Lipödems sowie der Anzahl der betroffenen Extremitäten über die erforderliche Therapiezeit entscheidet.
Das wichtigste Hilfsmittel im Rahmen der Behandlung des Lipödems stellt die Kompressionsversorgung in Flachstrickausführung dar. Zwei spezifische Themen stellen einerseits die Nachtversorgung und andererseits die Wechselversorgung aus hygienischen Gründen dar. Die Situation bei der Nachtversorgung hat sich durch weitere Angebote der Medizinproduktehersteller, welche seitens der GKV zwischenzeitlich Akzeptanz finden, da sie im Hilfsmittelkatalog erfasst sind, zum überwiegenden Teil entspannt. Die  Notwendigkeit einer Wechselversorgung hingegen bleibt ein umstrittenes Thema, die Krankenkassen genehmigen hier häufig lediglich bei der Erstversorgung oder aber bei vermehrter Abnutzung eine Wechselversorgung. Die Intermittierende Kompressionstherapie (IPK) setzt nach den Vorgaben der GKV voraus, dass die MLD nicht ausreicht.