Wie werde ich Mitglied? 1. Formular ausfüllen Füllen Sie das Formular (siehe unten) aus. Im Anschluss erhalten Sie eine Bestätigungsemail. Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Anrede *--- Auswahl treffen ---FrauHerrDiverskeine AngabeName *VornameNachnameStrasse + Nr. *PLZ *Ort *E-Mail-Adresse *Geburtsdatum *TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112JJJJ202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Land *--- Auswahl treffen ---DeutschlandÖsterreichSchweizLuxemburgNiederlandeBelgienFrankreichTelefon (für Rückfragen) *Website (falls vorhanden)Daten zur Mitgliedschaftich bin... *--- Auswahl treffen ---Arzt / Anwalt / prof. HelferFördermitgliedBetroffenerAngehöriger von BetroffenensonstigesGewünschte Mitgliedschaft *--- Auswahl treffen ---Als Betroffene (20€ / Jahr)Als Angehöriger von Betroffenen (20€ / Jahr)Als Arzt mit Kassenzulassung (80€ / Jahr)Als Anwalt (80€ / Jahr)Als Professioneller Helfer (Physiotherapeuten, Assistenzärzte etc.) (40€ / Jahr)Als Privatarzt (Privatärzte können Fördermitglied werden)Als FördermitgliedHärtefallregelung für BetroffeneIch beantrage die HärtefallregelungBitte reichen Sie uns Ihren Verdienstnachweis dann per Email und/oder Post zur Prüfung ein. Härtefallregelungen bei einem Einkommen unter 1000 Euro /Monat nach Antrag möglich.Gewünschter Mitgliedsbeitrag pro Jahr als Fördermitglied *Bitte gewünschten Betrag (nur Zahlen) eingebenIch zahle per *--- Auswahl treffen ---ÜberweisungSEPA-LastschriftZahlung per ÜberweisungSie erhalten jährliche eine Rechnung zum Mitgliedsbeitrag. Diese geht Ihnen per E-Mail zu. SEPA-Lastschriftmandat für Mitgliedschaft in der LipödemGesellschaft e. V. (kopieren)IBAN *Bitte ohne Sonderzeichen oder Leerzeichen angeben! Bank *Kontoinhaber * Geburtsdatum Daten Strasse Datenschutz *Datenschutz *Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@lipoedem-gesellschaft.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.Registrierung absenden
